학생건강검사 기록지(중,고) ※학교정보 및 인적사항은 필수입력 사항. (앞면)
학 교 명			학교				학년/반/번호					학년 반 번
성 명						성별	남 여		주민번호
전 화							핸드폰
주 소
※아래 항목은 기록하지 마세요
구 분	검 사 항 목				검 사 결 과			구 분		검 사 항 목					검 사 결 과
신 체 발 달 상 황	키				㎝			소 변 검 사		요 단 백
	몸 무 게				㎏					요 잠 혈
	비만도		체질량지수					혈 액 검 사		혈당(식전)					㎎/dL
			상대체중							총콜레스테롤					㎎/dL
근·골격 및 척추										AST					U/L
눈	시력			나 안	좌: 우:					ALT					U/L
										혈 색 소					g/dL
				교 정	좌: 우:
	색각이상 유무							-
	안 질 환							흉부방사선 검사
귀	청 력				좌: 우:			간염검사
	귓 병							혈 압		최 고					㎜Hg
콧 병										최 저					㎜Hg
목 병								기 타
피 부 병
기 관 능 력	호 흡 기
	순 환 기
	비 뇨 기							진 찰 및 상 담		과거병력
	소 화 기									생활습관
	신 경 계									외상 및 후유증
	기 타									일반상태
종합소견
가정에서 조치할 사항
판정의사		면허번호						검 진 일 및 검진기관			검 진 일			20 . . .
		의 사 명			(인)						검진기관명			의료법인 일산복음병원

검 진 순 서	① 2층-본관	② 1층-별관	③ 지하1층-본관	④ 1층정문(좌측)옆
	접 수 및 신체계측	후문-검진차량 (흉부촬영)	건강증진센터(진찰․상담) 영 상 의 학 과(흉부촬영) 진단검사의학과(혈액/소변)	치과센터 (구강검사)

【기록지는 반드시 병원에 두고 가셔야 합니다.】

〔별지 제1의3호서식〕

이 설문조사는 건강검사에 앞서 여러분의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 여러분 자신의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 본인이 작성하되 잘 모르는 문항은 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.
1. 가족 중 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 사람이 있으면 해당 질환에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
가족의 의학적 병력		있음	누가	질병명
고혈압이나 뇌졸증(중풍)
협심증․심근경색․심부전 등 심장질환
당뇨병
암
간질환
결핵
정신질환
2. 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″ 표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.
질병의 과거력			있음	질병명
소화기계	위염 또는 소화성궤양
	변비
	장염
호흡기계	천식
	축농증
	알레르기성비염 또는 만성비염
	편도선비대
눈 ․ 귀	안질환․사시 등
	중이염
	청력장애
	그 밖의 귀 질환(이명 등)
피부	아토피피부병
	그 밖의 피부질환
순환기계	빈혈
	고혈압
근골격계	척추측만증
	디스크나 요통
	사지운동의 장애
	외상이나 사고
그 밖의 질환 등	소아정신과 질환
	결핵
	약물알레르기
	당뇨병
	두통(편두통 제외)
	경련이나 발작(경기)
	언어장애(말더듬 포함)
	간염 (어려서부터)
	수술한 경험(어려서부터)
	입원한 경험(어려서부터)
	그 밖의 질환(중독․자살기도 등)

문 진 표 (중·고등학생용)
3. 최근 한 달간 경험한 증상에 모두 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
항목	나타나는 증상		예	아니오
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
	온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
	건강하지 않다고 생각한다.
호흡기	재채기와 함께 코와 눈이 가렵고 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
	숨쉴 때 숨이 가쁘면서 가슴에서 쌕쌕하는 소리나 휘파람 소리가 들릴 때가 많다.
	기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 막힌다.
	코를 심하게 곤다는 말을 듣는다.
	열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
	목에서 몽우리가 만져진다.
순환기	운동을 조금만 해도 다른 사람보다 숨이 심하게 차다.
	혈색이 안 좋고 가만히 있어도 심장이 두근거린다.
소화기	속이 쓰리거나 아플 때가 있다.
	속이 답답하거나 가득 찬 듯한 느낌이 있다.
	아랫배가 살살 아프거나 설사를 자주 한다.
	배가 팽팽하거나 가스가 찬 것 같다.
정신 건강	기분이 처지거나 우울해서 희망이 없다는 느낌이 든다.
	학교를 가고 싶지 않을 때가 자주 있다
	자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있다.
	미칠 것 같은 불안을 자주 느낀다.
	차분하지 않고 지나치게 활동적이라 다른 아이에게 방해가 되는 경우가 있다.
혈액	코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
	몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상	두통이나 편두통이 심하다.
	귓속이 아프거나 귀에서 분비물이 나온다.
	귀에서 매미우는 소리나 윙하는 소리가 들린다.
	턱관절이 아프거나 입이 잘 벌어지지 않는다.
	목․허리․무릎 등이 쑤시거나 아프다.
	(여학생) 생리통이 심하다.
특별히 의사선생님께 하고 싶은 말

수검자 인 적 사 항		학 교 명		학교
		학년/ 반/ 번호		학년 반 번
		성 명
		성 별	남 여	생년월일
4. 다음은 여러분의 건강생활과 관련된 행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 ″Ｖ″표시를 하여 주십시오.
건 강 생 활 행 동						예	아니오
식 생활	아침은 규칙적으로 먹는 편이다.
	매일 우유나 유제품을 먹는다.
	매일 채소와 과일을 먹는다.
	단음식이나 짠 음식을 거의 먹지 않는다.
	청량음료․햄버거․피자 또는 과자를 거의 매일 먹는다.
	체중을 줄이기 위해 굶거나 약을 먹는다.
개인위생	식사하기 전이나 외출 후 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
	하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
운동	주 3회 이상 땀이 나거나 숨이 찰 정도로 운동을 하거나 일을 한다.
	공부와 운동을 잘 안배하여 자고 나면 개운하다.
안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
	인라인스케이트, 롤러블레이드, 스케이트보드, 자전거 등을 탈 때 헬멧이나 보호구를 착용한다.
인터넷	인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
	음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 자주 한다.
가정 및 학교 생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
	고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다.
	가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 된다.
	지난 1년 동안 가출하는 것을 심각하게 생각해 본 적이 있다.
	가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다.
	무기로 사용할 목적으로 칼․몽둥이․쌍절곤 등을 가지고 다닌 적이 있다.
약물	지난 1개월 동안 담배를 피운 적이 있다.
	지난 1개월 동안 술을 마신 적이 있다.
	환각을 목적으로 불법으로 대마초나 향정신성 약물을 사용한 적이 있다.
성	성문제에 대해서 고민이 된다.
	육체적․정신적․성적으로 학대를 당한 적이 있다.
※ 고민이나 괴로운 일에 대해 상담을 받고 싶다.

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