< 서식2 >

특수교육대상자 진단ㆍ평가 의뢰서
접수번호			-
대상자		성 명 (한자)										성별			남 여
		주 소
		소 속
		배치희망학교						희망사유
보호자		성 명									대상자와의관계		대상자의 ( )
		주 소									전화번호
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2011년 월 일 보호자 ꄫ (학교장) ꄫ 경기도고양교육지원청교육장 귀하
							(절취선)
특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서(고등학교과정이하)접수증 접수번호
소속				학생명							성별			비고
위와 같이 접수하였음을 증명함.
접수자	년 월 일 성명 서명							년 월 일
경기도고양교육지원청교육장 ꄫ

< 서식3 >

특수교육대상자 기초조사 카드

대상자	성 명			성별	남․여		생년월일			년 월 일생
	주 소	(휴대폰: )
	소 속	학교 제 학년 반
기초자료내용	장 애 인 등록사항	장 애 명	장애등급			검사(판정)기관				등록 년 월 일
			급							. . .
	발육 및 건강상태					기초학력		읽기 및 쓰기
								수 개념
	행동특성 및 요인					학부모 의 견
	사회생활 적응능력
						담임의견
	기 타
	장애유형					배 치 유 형			일반학급 ( ) 특수학급 ( ) 순회학급 ( )
이 카드는 2011학년도에 학생을 지도한 담임교사가 작성함 2011년 월 일 확인자 교감(원감) (인) 작성자 담임 (인) 경기도고양교육지원청교육장 귀하

※ 특수교육이 반드시 필요한 사유가 분명히 명시되도록 기록해야 함

< 서식4 >

2012학년도 특수교육대상자 배치 신청서

입학원서번 호					현재 특수교육대상자 여부(○,×로 기재)
소속	( )학교 제 학년 반				성명
현주소	번지까지 상세히 기술
희망교	희망 학교명		희망 학급 (희망학급에 ○)
1희망			일반학급, 특수학급, 순회학급
2희망			일반학급, 특수학급, 순회학급
3희망			일반학급, 특수학급, 순회학급
장애유형	장애영역		장애등급
	중복여부	( )장애 + ( )장애
학부모 의 견
위 희망 학교에 배치를 받고자 신청합니다. 2011 . . . 신청자(학생) (인) 보호자 (인) 경기도고양교육지원청교육장 귀하
위 사실을 확인함 2011 년 월 일 ( )학교장 (직인) 성명 (사인)

※ 특수학급 희망학생 : 1희망, 2희망, 3희망 모두 기재

※ 일반학급 희망학생은 1희망만 기재

※ 특수학급 미설치교에 특수학급 배치를 희망하는 경우 희망학급을 특수학급으로

기록할 것(추후 신․증설교 선정에 참고함)