<제출 서류>

가. 2027학년도 유· 초·중학교 특수교육대상자로 입학을 희망하는 자

1) 필수 제출 서류

▪ [서식2-양면] 특수교육대상자 진단ㆍ평가 및 선정ㆍ배치 의뢰서 1부 (전체 보호자 자필)

▪ [서식3] 특수교육대상자 기초조사카드 1부

- 워드프로세서로 작성 (출력 후, 자필 서명 또는 인) 내용을 최대한 객관적·구체적으로 작성

▪ [서식4] 개인정보수집 및 이용 동의서 1부 (보호자 자필)

▪ [서식5] (보호자) 의견서(필요시 제출)

▪ [서식6] 특수교육대상자 입학 관련 보호자 확인서 (전체 보호자 자필)

▪ 주민등록등본 1부 (제출일 기준 발급 1개월 이내, 뒷자리 음영처리 후 제출, 예 123456-1******)

▪ [기존 특수교육대상자] 진단평가 결과 통지서 사본 1부 (기존 특수교육 대상자)

2) 거주지 관련 서류 (해당자만)

▪ 거주지 이전 예정 학생 (2027년 3월 1일 이전)

- 부동산 계약서, 현 거주지 주민등록등본, [서식5] 보호자 의견서, 이사 후 등본 추가 제출

▪ 전 가족 등본상 등재 되어있지 않은 경우

- 가족관계증명서, 재직증명서 등 (※ 위장전입 방지)

▪ 시설 거주 학생

- 시설 입소 확인서 제출

3) 기타 보충 및 증빙서류 (해당자만)

▪ 1 근거리교 해당 학구 또는 최근거리교가 아닌 학교를 희망하는 학생

- [서식5] 보호자 의견서에 지원 이유 필수 작성 후 증빙서류 제출

▪ 장애인복지법상 장애등록이 된 학생

- 유효기한이 2027. 3. 1. 이후인 복지카드 또는 장애인 증명서

▪ 1년 이내 관련 검사를 받은 학생 (유효서류: 유입 25.8월, 초입 25.10월, 중입 25. 9월 이후 검사)

- 종합심리평가 결과보고서 또는 진단서 등 사본 1부

▪ 시각장애 : 복지카드(시각장애 중증) 또는  교정 전후 시력 검사와 진단서 제출

▪ 청각장애 : 복지카드(청각장애 중증) 또는 교정 전후 청력검사지와 언어평가보고서·진단서 제출

▪ 지체장애 : 복지카드(지체장애 중증) 또는 GMFM 검사결과지와 진단서 제출

▪ 건강장애

- 2026. 8. 1.이후 발급 진단서, 출결확인서(학교생활기록부 출결사항) 추후 제출

※ 교육지원청에서 건강상태 호전 여부와 원격수업 위탁기관(스쿨포유, 꿈사랑학교) 출결 및 등교 여부 확인

[서식2-앞면] ※ 전체 보호자 자필 파란색 예시 글자는 삭제 후 작성
2027학년도 특수교육대상자 진단·평가 및 선정·배치 의뢰서
유 형		□ 기존 특수교육대상자 (현 장애유형 : )						□ 신규					□ 건강장애
신청인	대상자	신청 장애유형 (특수교육법)	(특수교육법상 의심되는 장애 영역)			장애인등록 (복지카드 기준)					◾장애명: ◾장애정도(급수, 경/중증): ◾유효기간:			보장구 사용
														사용 기기 작성
		이 름				성별					생년월일
		주 소	현재 주민등록등본 도로명 주소 기재										확인자	담당교사가 인 또는 서명
		소속학교	00유치원 / 00학교/무소속			현 배치유형					특수학교,특수학급, 순회학급,일반학급,복합특수학급,신규		학년/반
	보호자	성 명									관계
		주 소	주민등록등본 주소 기재, 위와 동일한 경우 ‘상동’으로 기재								전화번호
배치 지원 학교 ※ 신청교에 배치 되지 않을 수 있음 ※ 1근거리교에 학구(군) 배정교를 적지 않은 경우 객관적 증빙 서류와 사유 제출			지원교		학교명							배치유형 (해당 유형 선택)			거리 ㎞ (도보)
			학구(군)배정교		유치원입학은 학구 미기입							특수학급 설치 / 미설치			소수점 두자리까지
			1 근거리교		유치원과 특수학교의 경우 거리 상관없이 지원교 기재							특수학교 / 특수학급 / 일반학급 / 순회학급 / 복합특수학급
			2 근거리교									특수학교 / 특수학급 / 일반학급 / 순회학급 / 복합특수학급
			3 근거리교									특수학교 / 특수학급 / 일반학급 / 순회학급 / 복합특수학급
임의배치 ※ 필수 선택(“v”표시)			□ 1~3 근거리교에 미배치 되었을 경우 임의배치에 동의합니다. □ 1~3 근거리교에 미배치 되었을 경우 임의배치에 동의하지 않습니다. (임의 배치 미 동의시 특수교육대상자로 선정되지 않습니다.)
진단평가 방법 (희망란에 “ ○ ” 표시) * 1가지만 선택			➀ 증빙서류 제출							- 복지카드(중증 이상) 사본 또는 최근 1년 이내 진단검사 결과 소지자 (유입 25.8월, 초입 25.10월, 중입 25. 9월 이후)
			검사필요	➁ 센터- 협력기관						- 교육청 협력기관에서 검사. 일정 등 보호자에게 별도 연락 e-mail주소:
				➂ 보호자 희망 병·의원						1. 보호자가 희망하는 병원과 의원에서 검사 - 26년 5월 이후에 실시한 검사만 병의원지원서류로 인정 2. 검사결과 및 필요 서류 제출시 진단평가비 지원(최대 20만원)
선정 · 배치 희망사유			선정배치 희망 사유 기재
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조 제 3항 및 같은 법 시행령 제9조 제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 보호자 성명: (인) 경기도고양교육지원청 교육장 귀하

[서식2-뒷면]
특수교육대상자 진단ㆍ평가 / 선정ㆍ배치 처리절차 및 관련 안내 확인서
	보호자의 신청										각급 학교의 장이 신청
											보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
										보호자 또는 각급 학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
작성 시 유의사항 (가) 학교가 신청하는 경우 특수교육대상자의 보호자 동의를 반드시 받아야 함 (나) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 보호자의 날인이 있어야 함 (다) 서류에 기재한 내용이 사실과 다를 경우 지원교에 배정이 어려울 수 있음 2026년 월 일 보 호 자 (인) 담당교사 (인)

[서식3] 기초 조사 카드※ 파란색 글자는 삭제 후 작성
기초 조사 카드
기초자료내용	성 명	학 생 명	장애등록	복지카드 소지자만 작성 ○○장애 / 정도		장애등록 일자	복지카드 뒷면 참고
	학생의 담임교사가 작성. (무소속 학생은 보호자가 작성)
	교과별 학습수행 능력	읽기, 쓰기, 숫자, 셈하기 등의 능력 정도를 작성 예) 짧은 동화를 읽고 내용을 물어보는 질문 3개 중 2개를 정확하게 답할 수 있음 10까지의 수의 개념 있어 읽고 쓸 수 있음(기계적으로 수세기)
	사회생활 적응능력 (교우 및 대인관계)	친구들과의 관계형성, 규칙 지키기, 활동 참여 정도, 신변처리능력, 지역사회 내에서 공공시설 이용 가능 여부 등 도움이 필요한 내용을 작성 예 )또래와의 대화를 지속하는 데 어려움이 있고 친구를 건드리는 행동으로 관심을 표현함.
	행동특성 및 요인	학생의 행동특성을 중점으로 작성 예) 손을 책상에 두드리는 상동행동을 보임. 10분정도 착석이 가능함
	신체기능 운동능력 (발육 및 건강상태 포함)	신체적인 건강상태에 대해서 일반적으로 작성 *지체장애 영역을 신청하는 경우 독립보행 가능 여부 필수로 기재 예)왼쪽 편마비가 있어 교실 이동에 지원인력의 도움이 필요함.
	종합의견	특수교육의 필요성에 대한 개인의견 등을 종합적으로 작성
	학생의 보호자 작성 (담임교사 작성 시 보호자에게 확인 후 작성)
	약물 복용여부	□예 □아니요		약물 내용 및 복용기간	약의 이름와 복용이유 / 복용기간 * 약 처방전 제출
	교육 지원이력	기초학습부진 교육 여부		○ / ✕	이전에 어떠한 교육적 지원을 받았었는지 간단하게 작성 예) 올해 wee센터에서 상담지원을 주 1회 1개월 정도 받았음 (기간 명시)
		Wee클래스 등 상담지원 여부		○ / ✕
		다문화 학생 지원 여부		○ / ✕
	보호자 의견	보호자가 구체적인 의견 작성을 희망할 경우 [서식 5] 활용하여 작성
2026년 월 일 작성자 : (인) 관계 : 담임교사 / 보호자
경기도고양교육지원청교육장 귀하

[서식4] 2027학년도 입학 개인정보 수집 및 이용 동의서

특수교육대상자 선정 배치를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보 수집․이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
소속, 이름, 학년, 생년월일, 성별, 주소, 보호자 이름, 보호자연락처, 보호자와의 관계	특수교육대상자 선정 배치	특수교육대상자 선정 배치 업무 종료 시까지 *기록물로 분류되는 자료는 해당 기록물 보관 기간에 따름

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정 배치에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집․이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
복지카드 장애유형 및 등급, 발육 및 건강상태, 학업성취수준, 행동특성 및 요인, 사회생활적응능력, 심리평가결과보고서, 사진 및 활동 동영상	특수교육 대상자 선정 배치	특수교육대상자 선정 배치 업무 종료 시까지

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정 배치에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
고양교육지원청, 특수교육대상자 배치교,현소속교 (전출 시 전출 시도교육청),진단평가 협력기관	특수교육대상자 선정･배치, 특수교육관련서비스 제공	제공하는 항목명시	해당기관 내부규정에 따름

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정 배치에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

□ 행정정보 공동이용 사전동의

제공목적	공동이용행정정보	정보 공동이용 기간
특수교육대상자 선정 배치	주민등록표 등․초본	특수교육대상자 선정 배치 업무 종료 시까지

※ 위와 같이 행정정보 공동이용을 통해 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

※ 만일 위 행정정보를 처리하는 것에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다.

다만, 동의하지 아니한 경우에는 직접 서류(주민등록표 등․초본)를 제출하여야 합니다.

행정정보 공동이용 사전동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2026년       월       일

대상자 :  성명               (인)

보호자(법정대리인) :  성명               (인)

경기도고양교육지원청교육장 귀하

[서식5] (보호자) 의견서 ※ 파란색 글자는 삭제, 워드 작성 후 자필 서명
(보호자) 의견서
기본정보	성 명		성별				생년월일	0000.00.00
	소속 학교	현재 교육기관명 기재			학년		영유아의 경우 만 연령 기재
※ 1지원교가 학구(군) 배정교 또는 최근거리교가 아닌 경우 배치 희망 사유 작성 필요
년 월 일
				작성자 :		(인)
				관계 :		보호자
경기도고양교육지원청교육장 귀하

[서식6] 2027학년도 입학 특수교육대상자 입학 관련 보호자 확인서

특수교육대상자 입학 관련 보호자 확인서
내 용		확인
공통	[원칙] 특수학교(급) 배치 지원교는 1~3근거리교까지 모두 작성하되, 특수교육운영위원회에서 특수교육대상자의 장애정도‧능력‧보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 배치됨을 안내받았습니다.	□
	- [장애유형] 교사와 논의 후 학생의 특수교육법상 장애유형을 작성하였으며, 특수교육 운영위원회 회의 결과에 따라 의뢰 영역과 결정된 영역이 다를 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[임의배치] 신청한 학교에 배치되지 않을 수 있으며 임의배치 미동의시 특수교육대상자로 선정되지 않을 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[결격사유] 선정·배치 과정 중 서류에 기재한 내용 및 첨부서류가 사실과 다른 경우 지원교에 배정이 어려울 수 있으며, 이와 관련한 책임은 신청자에게 있음을 안내받았습니다.	□
	[서류보완] 서류 보완 기간 내 증빙서류를 제출하지 않을 경우, 예정된 심의에 회부되지 않을 수 있음을 안내를 받았습니다. (유입:~26.7.15까지 초입: ~26.9.23까지 중입: ~26.8.26까지)	□
	[취소] 특수교육대상자가 선정·배치된 교육기관에 입학을 희망하지 않는 경우, 선정·배치 취소 신청서를 제출해야 함을 안내받았습니다.	□
	[정보제공] 입학 안내 및 교육 계획을 위해 입학 예정 학교에 기초 조사 카드 및 보호자의 연락처가 제공될 수 있음을 안내 받았습니다.	□
초입	[통지서] 행정복지센터의 취학통지서와 특수교육대상자 배치 결과 통지서의 배치 교가 다를 수 있으며 보호자는 취학통지서상의 학교에 특수교육대상자 배치교로 진학 예정 사실을 알려야 함을 안내받았습니다.	□
	[입학연기] 입학연기를 희망할 경우, 관할 행정복지센터에 직접 입학연기를 신청해야하며 소속교 또는 배치교에 특수교육대상자취소 신청서를 제출해야함을 안내 받았습니다.	□
	[취학유예] 취학유예를 희망할 경우, 특수교육대상자 취학유예신청서를 소속교에 제출해야하며 재취학시 기존 배치교로 입학해야함을 안내받았습니다.	□
해당자	[거주지이전] 이사 후 등본을 추가 제출 해야하며 기한 내 추가 등본 미제출 또는 기제출 내용과 상이할 경우 현장 실사 후 배치교가 변경 될 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[현장실사] 복합특수학급과 특수학교 지원자는 학생의 현 상황 파악을 위해 소속기관 또는 가정을 방문하여 현장실사(동영상 촬영)를 실시하며, 현장실사 미동의 시 지원교에 배정이 어려울 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[발달지체] 발달지체 학생은 장애인 등에 대한 특수교육법의 선정기준에 따라 해당 나이(만9세)가 되면 진단·평가를 통한 장애 영역 재지정을 받아야 함을 안내받았으며, 재진단을 받지 않거나 진단평가 결과 부적합인 경우 특수교육대상자가 취소됨을 안내받았습니다.	□
년 월 일
보호자 : (인)
경기도고양교육지원청교육장 귀하