[서식1-앞면] ※ 파란색 예시 글자는 삭제 후 작성
2026학년도 특수교육대상자 진단·평가 및 선정·배치 의뢰서 (전체 보호자 자필 기재)													구분	□ 기존 □ 신규 신청 □ 장애유형변경
신청인	대상자	장애유형 (특수교육법)	(특수교육법상 의심되는 장애 영역)			장애인등록 (복지카드 기준)				◾장애명: ◾장애정도(급수, 경/중증): ◾유효기간: ◾미등록 ( )			휠체어 사용여부
													사용/미사용
		이 름				성별				생년월일
		주 소	현재 주민등록등본 도로명 주소 기재								확인자		사실 확인 후 담당교사가 인 또는 서명
		소속학교	00유치원 / 00학교/무소속			현 배치유형				특수학교,특수학급, 순회학급,일반학급,복합특수학급,신규	학년/반
	보호자	성 명								관계
		주 소	주민등록등본 주소 기재, 위와 동일한 경우 ‘상동’으로 기재							전화번호	(집) (H.P)
배치희망학교 ※ 반드시 1~3순위 모두 작성 요망 ※ 희망교에 배치 되지 않을 수 있음 ※ 1순위교가 학구(군) 배정교가 아닌 경우 증빙 서류 및 보호자 의견서에 사유 작성 필요			희망교		학교명					배치유형 (해당 유형 선택)		거리 ㎞ (도보기준)			통학방법
			학구(군)배정교							특수학급 설치 / 미설치
			1순위 희망교							특수학교 / 특수학급 / 일반학급 / 순회학급 / 복합특수학급
			2순위 희망교							특수학교 / 특수학급 / 일반학급 / 순회학급 / 복합특수학급
			3순위 희망교							특수학교 / 특수학급 / 일반학급 / 순회학급 / 복합특수학급
임의배치 동의 여부 ※ 필수 선택(“v”표시)			□ 1~3순위 희망교에 미배치 되었을 경우 임의배치에 동의합니다. □ 1~3순위 희망교에 미배치 되었을 경우 임의배치에 동의하지 않습니다. (임의배치 미 동의시 특수교육대상자로 선정되지 않을 수 있습니다)
진단평가 방법 (희망란에 “ ○ ” 표시) * 1가지만 선택 ※타시군 거주자는 관할 지역센터 에서 진단평가 결과보고서를 작성			➀ 증빙서류 제출						- 장애인 등록 및 복지카드(중증 이상) 사본 또는 최근 1년 이내 진단검사 결과 소지자
			검사필요	➁ 보호자 희망 병원 (진단검사비 지원)					1. 공문 접수 이후 보호자가 희망하는 병원에서 검사 2. 검사결과 및 필요 서류 제출시 진단평가비 지원(최대 20만원)
				➂ 센터- 협력기관					- 협력기관에서 검사 일정 등 보호자에게 별도 연락 검사 결과 이메일 수령 희망 시 보호자 이메일 주소 기재
				e-mail 주소
보호자 의견 (선정·배치 희망 사유 등)			- 보호자 자필 기재 - 1희망교가 학구(군) 배정교 또는 최근거리교가 아닌 경우 배치 희망 사유 작성 필요 (공간이 부족할 경우 서식4 보호자 의견서 활용)
「장애인 등에 대한 특수교육법」제14조 제 3항 및 같은 법 시행령 제9조 제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2025년 월 일 보호자 성명: (인) ○○원장, ○○초등교장 ○ ○ ○ (직인생략) 경기도고양교육지원청 교육장 귀하

[서식1-뒷면]
특수교육대상자 진단ㆍ평가 / 선정․ 배치 처리절차 및 관련 안내 확인서
	보호자의 신청										각급 학교의 장이 신청
											보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
										보호자 또는 각급 학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
작성 시 유의사항 (가) 학교가 신청하는 경우 특수교육대상자의 보호자 동의 관련 확인을 반드시 받아야 함 (나) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 보호자의 날인이 있어야 함 (다) 서류에 기재한 내용이 사실과 다른 경우에는 희망교에 배정이 어려울 수 있음 2025년 월 일 보 호 자 (인) 담당교사 (인)

[서식2] 기초 조사 카드※ 파란색 글자는 삭제 후 작성
기초 조사 카드
기초자료내용	성 명	학 생 명	장애등록	복지카드 소지자만 작성 ○○장애 / 정도		장애등록 일자	복지카드 뒷면 참고
	학생의 담임교사가 작성. (무소속 학생은 보호자가 작성)
	교과별 학습수행 능력	읽기, 쓰기, 숫자, 셈하기 등의 능력 정도를 작성 예) 짧은 동화를 읽고 내용을 물어보는 질문 3개 중 2개를 정확하게 답할 수 있음 10까지의 수의 개념 있어 읽고 쓸 수 있음(기계적으로 수세기)
	사회생활 적응능력 (교우 및 대인관계)	친구들과의 관계형성, 규칙 지키기, 활동 참여 정도, 신변처리능력, 지역사회 내에서 공공시설 이용 가능 여부 등 도움이 필요한 내용을 작성 예 )또래와의 대화를 지속하는 데 어려움이 있고 친구를 건드리는 행동으로 관심을 표현함.
	행동특성 및 요인	학생의 독특한 행동을 중점으로 작성 예) 손을 책상에 두드리는 상동행동을 보임. 10분정도 착석이 가능함
	신체기능 운동능력 (발육 및 건강상태 포함)	신체적인 건강상태에 대해서 일반적으로 작성 *지체장애 영역을 신청하는 경우 독립보행 가능 여부 필수로 기재 예)왼쪽 편마비가 있어 교실 이동에 지원인력의 도움이 필요함.
	종합의견	특수교육의 필요성에 대한 개인의견 등을 종합적으로 작성
	학생의 보호자 작성 (담임교사 작성 시 보호자에게 확인 후 작성)
	약물 복용여부	□예 □아니요		약물 내용 및 복용기간	약의 이름와 복용이유 / 복용기간 작성
	교육 지원이력	기초학습부진 교육 여부		○ / ✕	이전에 어떠한 교육적 지원을 받았었는지 간단하게 작성 예) 올해 wee센터에서 상담지원을 주 1회 1개월 정도 받았음 (기간 명시)
		Wee클래스 등 상담지원 여부		○ / ✕
		다문화 학생 지원 여부		○ / ✕
	보호자 의견	보호자가 구체적인 의견 작성을 희망할 경우 [서식 4] 활용하여 작성
년 월 일 작성자 : (인) 관계 : 담임교사 / 보호자
경기도고양교육지원청교육장 귀하

[서식3] 개인정보 수집 및 이용 동의서

특수교육대상자 선정 배치를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보 수집․이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
소속, 이름, 학년, 생년월일, 성별, 주소, 보호자 이름, 보호자연락처, 보호자와의 관계	특수교육대상자 선정 배치	특수교육대상자 선정 배치 업무 종료 시까지 *기록물로 분류되는 자료는 해당 기록물 보관 기간에 따름

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정 배치에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 민감정보 수집․이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
복지카드 장애유형 및 등급, 발육 및 건강상태, 학업성취수준, 행동특성 및 요인, 사회생활적응능력, 심리평가결과보고서, 사진 및 활동 동영상	특수교육 대상자 선정 배치	특수교육대상자 선정 배치 업무 종료 시까지

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정 배치에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 제3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
배치교, 협력기관	특수교육대상자 배치	제공하는 항목명시	해당기관 내부규정에 따름

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 특수교육대상자 선정 배치에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

□ 행정정보 공동이용 사전동의

제공목적	공동이용행정정보	정보 공동이용 기간
특수교육대상자 선정 배치	주민등록표 등․초본	특수교육대상자 선정 배치 업무 종료 시까지

※ 위와 같이 행정정보 공동이용을 통해 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

※ 만일 위 행정정보를 처리하는 것에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다.

다만, 동의하지 아니한 경우에는 직접 서류(주민등록표 등․초본)를 제출하여야 합니다.

행정정보 공동이용 사전동의	□예 □아니요

■ 신청인

대상자

성명

(인)

학교/학년/반

학교     제     학년        반

보호자

성명                       (인)

대상자와의 관계

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

년       월       일

대상자 :  성명               (인)

보호자(법정대리인) :  성명               (인)

경기도고양교육지원청교육장 귀하

[서식4] (보호자) 의견서 ※ 파란색 글자는 삭제 후 작성
(보호자) 의견서
기본정보	성 명		성별				생년월일	0000.00.00
	소속 학교	현재 교육기관명 기재			학년		영유아의 경우 만 연령 기재
※ 1희망교가 학구(군) 배정교 또는 최근거리교가 아닌 경우 배치 희망 사유 작성 필요
년 월 일
				작성자 :		(인)
				관계 :		담임교사 / 보호자
경기도고양교육지원청교육장 귀하

[서식5] 특수교육대상자 입학 관련 보호자 확인서

특수교육대상자 입학 관련 보호자 확인서
내 용		확인
공통	[원칙] 특수학교(급) 배치 희망교는 1~3희망교까지 모두 작성하되, 특수교육운영위원회에서 특수교육대상자의 장애정도‧능력‧보호자의 의견 등을 종합적으로 판단하여 배치됨을 안내받았습니다.	□
	- [장애유형] 교사와 논의 후 학생의 특수교육법상 장애유형을 작성하였으며, 특수교육 운영위원회 회의 결과에 따라 의뢰 영역과 결정된 영역이 다를 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[임의배치] 신청한 희망교에 배치되지 않을 수 있으며 임의배치 미 동의시 특수교육대상자로 선정되지 않을 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[결격사유] 선정·배치 과정 중 서류에 기재한 내용 및 첨부서류가 사실과 다른 경우 (거주지 불일치, 진단평가 보고서 불일치 등) 희망교에 배정이 어려울 수 있으며, 이와 관련한 책임은 신청자에게 있음을 안내받았습니다.	□
	- [이중제출] 이중 제출(여러 학교에 동시 제출)이 확인될 경우 희망교에 배정이 어려울 수 있으며, 이와 관련한 책임은 신청자에게 있음을 안내받았습니다.	□
	[추가서류] 기한 내 추가 증빙서류를 제출하지 않을 경우, 예정된 심의에 회부되지 않을 수 있음을 안내를 받았습니다.	□
	[취소] 특수교육대상자가 선정·배치된 교육기관에 입학을 희망하지 않는 경우, 선정·배치 취소 신청서를 제출해야 함을 안내받았습니다.	□
	[현장실사] 특수학교 입학 희망자는 학생의 현 상황 파악을 위해 소속기관 및 가정을 방문하여 현장실사(동영상 촬영)를 실시하며, 현장실사 미동의 시 희망교에 배정이 어려울 수 있음을 안내받았습니다.	□
	[정보안내] 입학 안내 및 교육 계획을 위해 입학 예정 학교에 기초 조사 카드 및 학부모의 연락처가 제공될 수 있음을 안내 받았습니다.	□
유입	[취소] 특수교육대상자로 선정·배치된 장애 유아의 경우, 교육 기간 중 보호자가 어린이집 입학을 희망할 시 특수교육대상자 선정·배치 취소 신청서를 제출해야 함을 안내받았습니다.	□
초입	[통지서] 행정복지센터의 취학통지서와 특수교육대상자 배치 결과 통지서의 배치 교가 다를 수 있음을 안내받았습니다.	□
해당자	[발달지체] 발달지체 학생은 장애인 등에 대한 특수교육법의 선정기준에 따라 해당 나이(9세)가 되면 진단·평가를 통한 장애 영역 재지정을 받아야 함을 안내받았으며, 재진단을 받지 않거나 진단평가 결과 부적합인 경우 특수교육대상자가 취소됨을 안내받았습니다.	□
년 월 일
학부모(보호자) : (서명 또는 인)
경기도고양교육지원청교육장 귀하