서식1		입학원서

홀트학교 전공과 입학원서
※접수 번호		※지원 과정		※수험 번호		사진 3cm× 4cm
지원자	성명		생년월일	년 월 일
주소
보호자	성명		관계		전화 번호		휴대폰
주소
본인은 2025학년도 귀교 전공과 제1학년에 입학하기 위하여 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. ※휴대폰 번호가 맞는지 한 번 더 확인바랍니다.
2024년 월 일
						지원자	(인)
						보호자	(인)
홀트학교장 귀하
제 호
졸업(예정) 증명서
위 사람은 20 년 월 일 본교 고등학교 제3학년 졸업(예정)자임
2024년 월 일
학교장(직인)
학교주소		전화번호/팩스번호
※ 표시는 미기재
.................................................................................................................................................
수 험 표		접 수 증
※수험번호		사진 (3x4cm)	※접수번호
출신학교	학교
출신학교	학교
성 명
위와 같이 접수함.
성 명
※대기실
2024년 월 일	접수자
※고사실
홀트학교 담당자	(인)

서식2		기초조사카드

홀트학교 전공과 입학대상자 기초조사카드

대상자	성 명			성별	남․여		생년월일			년 월 일생
	주 소	(전화: )
	소 속	학교 제 학년 반
기초자료내용	장 애 인 등록사항	장애유형(주)	장애유형(부)			검사(판정)기관				등록 년 월 일
										. . .
	발육 및 건강상태					기초학력		읽기 및 쓰기
								수 개념
	행동특성 및 요인
	사회생활 적응능력
	진로직업교육 및 현장실습 경력
	학부모 의견					담임 의견
이 카드는 홀트학교 전공과 입학을 희망하는 학생을 대상으로 졸업 예정자는 담임교사가, 졸업생은 보호자가 작성하며, 입학전형 시 참고 자료로 활용됩니다. 2024년 월 일 확인자 교감 (인) 작성자 담임(보호자) (인) 홀트학교장 귀하

서식3		개인정보 수집･이용 동의서

【전공과 입학전형을 위한 개인정보 수집･이용 동의서】

홀트학교에서는「2025학년도 전공과 입학전형」운영 및 현황관리를 위해 개인정보를 아래와 같이 수집･이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대하여 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집․이용 동의

항목	수집목적	보유기간
학교명, 학년, 이름, 성별, 생년월일, 주소, 보호자 성명, 보호자 연락처	2025 전공과 입학전형 및 전공과 현황 관리	원서접수일로부터 2027.12.30.까지

※ 신청자는 개인정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 전공과 입학전형 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        동의

미동의

□ 민감정보 수집·이용 동의

항목	수집목적	보유기간
학교생활기록부, 복지카드 장애유형, 발육 및 건강상태, 기초학력, 행동특성 및 요인, 사회생활 적응능력, 진로직업교육 및 현장실습 경력 등	2025 전공과 입학전형 및 전공과 현황 관리	원서접수일로부터 2027.12.30.까지

※ 신청자는 민감정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 전공과 입학전형 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        동의

미동의

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
경기도교육청 및 전공과 설치교	전공과 학생 현황 관리 및 중복지원 여부 확인	이름, 학교명, 생년월일 성별, 주소	원서접수일로부터 2027.12.30.까지

※ 신청자는 개인정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 전공과 입학전형 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        동의

미동의

□ 민감정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
경기도교육청 및 전공과 설치교	전공과 학생 현황 관리 및 중복지원 여부 확인	장애유형, 장애등급	원서접수일로부터 2027.12.30.까지

※ 신청자는 개인정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 단, 동의를 거부할 경우 전공과 입학전형 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?        동의

미동의

2024.    .    .

본인                성명            (서명 또는 인)

보호자(법정대리인)   성명            (서명 또는 인)

홀트학교장 귀하

자율통학 확인서

▣ 소속 :

▣ 지원자명 :

‣ 전공과 학생은 직업교육과 더불어 사회로의 자립을 준비하기 위해 여러 가지 준비를 합니다. 이를 위해 홀트학교 전공과 학생은 등·하교 및 현장실습 시 학교에서 운영하는 통학버스를 이용하지 않으며 생활 속에서 대중교통 이용 교육을 시행하기 위하여 자가 통학을 원칙으로 합니다. 이에 학부모님의 적극적인 협조를 부탁드립니다.

■ 본인은 홀트학교에서 실시하는 『2025 전공과 신입생 입학전형』과 관련하여, 위의 자가 통학 내용을 확인하고 동의합니다.

2024.    .    .

보호자 성명 :                   (인)

지원자 성명 :                   (인)

홀트학교전공과입학전형위원회 귀하

이중 학적 및 이중 등록 금지, 미취업 사실 확인 동의서

▣ 소속 :

▣ 지원자명:

‣ 경기도교육청 및 홀트학교 전공과 운영계획 및 방침에 따라 전공과 입학전형에 선발될 경우, 본교 외의 다른 학교(예: 타 전공과, 대학교 등)에 학적을 둔 상태나 취업 상태로 입학 시 선발이 취소될 수 있습니다.

■ 본인은 홀트학교에서 실시하는 『2025 전공과 신입생 입학전형』과 관련하여 위의 이중 학적 및 이중 등록 금지, 미취업 사실 내용을 확인하고 동의합니다.

2024.    .    .

보호자 성명 :                   (인)

지원자 성명 :                   (인)

홀트학교전공과입학전형위원회 귀하