<서식 1-앞면>

특수교육대상자 진단·평가 의뢰서

특수교육대상자

성   명

성별

생년월일

주   소

소속학교

학년/반

배치

희망

학교

1희망

유형

2희망

유형

3희망

유형

보호자

배치

희망

사유

성   명

대상자와의 관계

주   소

연락처

집 :

휴대폰 :

장애인 등에 대한 특수교육법 제14조제3항 및 같은 법 시행령 제9조제4항에 따라, 위와 같이 신청합니다

년    월    일

보호자

(인)

학교장

(인)

확인 장학사	(인)

경기도교육감 귀하

<서식 1-뒷면>
1. 특수교육대상자 진단ㆍ평가의뢰서 제출 및 처리절차
	보호자의 신청									각급학교의 장이 신청
										보호자의 사전 동의
		교육감 또는 교육장의 접수
		교육감 또는 교육장이 특수교육지원센터로 진단ㆍ평가 회부											즉시
		특수교육지원센터에서 진단ㆍ평가 실시											30일 이내
		진단ㆍ평가 결과를 교육감 또는 교육장에게 보고
		교육감 또는 교육장은 특수교육대상자 선정여부 및 교육지원 내용을 결정하여 보호자에게 서면으로 통지											2주 이내
		교육감 또는 교육장은 해당 특수교육운영위원회의 심사를 거쳐 특수교육대상자를 배치 (보호자 의견 수렴)
											보호자 또는 각급학교의 장은 이의 있을 경우 심사청구
		해당 특수교육운영위원회는 심사 후 그 결정을 교육감 또는 교육장이나 학교의 장에게 통보											30일 이내
		심사 결정에 이의가 있는 보호자는 행정심판 제기											90일 이내
2. 작성시 유의사항 (가) 각급 학교의 장이 신청하는 경우 특수교육대상자의 보호자가 작성한 동의서를 첨부할 것. (나) 의뢰서의 기재사항을 수정할 때에는 반드시 해당 학교의 장 또는 시ㆍ도교육감(고등학교입학자격검정고시 합격자에 한함)의 날인이 있어야 함. (다) 서류에 기재한 내용이 사실과 다른 경우에는 불이익이 있을 수 있음.

<서식 2>

특수교육대상자 기초조사 카드
특수교육대상자	성 명			성별					생년월일
	주 소
	소속학교							학년
기초자료내용	장 애 인 등록사항		특수교육법 상 장애유형		복지카드 상 장애구분
					등록장애명						장애등급
	발육 및 건강상태					행동특성 및 요인
	기초학력	읽기 및 쓰기				사회생활 적응능력
		수 개념				담임교사 의견
이 카드는 특수교육대상자로 선정·배치를 희망하는 학생의 담임교사가 작성.
년 월 일 작성자 : 담당교사 (인)
경기도교육감 귀하

<서식 3>

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 경기도교육청에서 추진하는『2017 고등학교 입학 특수교육대상자 선정·배치 추진 계획』과 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 '개인정보보호법'에 의해 담당기관에 제공하는 데 동의합니다.

1. 수집목적: 『2017 고입특수교육대상자 선정·배치』효율적인 업무처리

2. 수집항목

■ 기본정보: 소속, 이름, 학년, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, 주소

■ 민감정보: 복지카드 장애유형 및 등급, 발육 및 건강상태, 학업성취수준,

행동특성 및 요인, 사회생활적응능력

3. 보유기간:『2017 고입특수교육대상자 선정·배치』업무종료 시(2018.2.28.)까지

- 주민등록등본의 경우, 교육지원청 검토 후 즉시 파기

4. 제공기관: 경기도교육청 및 해당 교육지원청

5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2017 고등학교 입학 특수교육대상자로 선정되지 않을 수 있음을 양해바랍니다.

■ 본인(대리인)

▪성명

(서명)

▪생년월일

▪대리인

(서명)

▪생년월일

▪학년반

▪휴대전화

▪학급유형

특수(    ) / 일반(    ) /순회(    )

▪집전화

▪주소

(우      -      )

▪학교명

개인정보보호법 제15조

개인정보 수집ㆍ이용에 동의          동의

미동의

경기도교육감 귀하

<서식 4>

심사 보충자료

학생명				출신학교명
장애영역				등급
주소
순	희망교	학급유형	통학방법	통학거리	소요시간	비고
1희망
2희망
3희망
※ 거주지에서 1희망교까지 경로: 지도 캡처