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2015 아동 ‧ 청소년 심리정서 지원 신청서

※ 이 사업은   가 함께 합니다.

1. 지원 신청자 인적 사항

사진

(3×4㎝ 크기)

성명

성별

생년월일(연령)

년   월   일(만   세)

장애유무

□ 유    □ 무

발생 시기

년   월   일

진단명

장애등급

취학 여부

□ 취학

□ 초등학생 □ 중등학생 □ 고등학생

학교명

□ 미취학

□ 미취학 연령  □ 재택보호  □ 기관 이용(기관명:                     )

2. 보호자 인적 사항

성명

성별

연령

만   세

신청자와의 관계

유선 전화

무선 전화

전자 우편

주소

(우    -   )

3. 지원 신청자 지원 사유

지원사유

원인과 현재 상태를 자세히 적어 주세요.

4. 지원 신청자 최근 3년간 심리정서지원 받은 내용

치료기관명

기간

내용

지출(지원) 금액

지원 기관

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

년   월∼    년   월

만원

5. 지원 신청자 가족 사항
관계	성명				성별		연령		직업			동거 여부		비고(장애/질병 유무 등)
							만 세
							만 세
							만 세
							만 세
							만 세
가족 사항 가족 사항을 자세히 적어 주세요.
6. 지원 신청자 경제 상황
소득 구분	□ 수급자 □ 조건부 수급자 □ 차상위계층자 □ 저소득자 □ 기타( )														가구 월 건강보험료
주 소득원				월 평균 근로 소득		원		월 평균 정부 지원		원	가구 월 평균 지출		원		원
정부 지원 해당 항목에 모두 표시해 주세요.	□ 수급자(월 원) □ 차상위계층자( □ 만성질환 □ 1 8세 미만 아동, 월 원) □ 한부모/조손가정(월 원) □ 저소득자(지원 없음) □ 장애아동수당(월 원) □ 발달재활서비스바우처(월 원) □ 특수교육대상자치료지원 (월 원) □ 장애인활동지원(월 원, 월 시간) □ 기타(내용: , 월 원)
가구 부채	금액		원금 만원(이자 만원)							내역	□ 의료 □ 생활 □ 거주 □ 사업 □ 기타
주거 구분	□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 시설(□ 유료: 천원, □ 무료) □ 기타( )
경제 상황 경제 상황을 자세히 적어 주세요.

지원 신청자와 지원 추천자는 경기북부장애인가족지원센터의 2015 아동 ‧ 청소년 심리정서지원사업을 통해 “마음자람시즌2(My voice)”프로그램을 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.  또한, 지원 신청을 위한 각종 비용과 총 치료 금액 중 지원 금액을 초과한 비용은 본인이 부담해야 하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

2015년   월   일

지원 신청자 또는 지원 신청자의 (관계):           (서명)

지원 추천 기관:                     (직인)/지원 추천자:          (서명)

경기북부장애인가족지원센터 귀중